精神分裂症临床干预过程中知情同意问题的伦理研究
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摘要
知情同意原则作为疾病治疗或医学实验必须遵守的伦理准则,虽然它因对处于同意能力受损状态的精神分裂症患者的道德权益的保护而获得道德辩护,但是在临床实践过程中仍然存在一系列亟待解决的伦理问题。
本文的理论分析与调查结果表明,知情同意原则在临床实践中得到了道德的辩护。一、知情同意具有保护精神分裂症患者的道德权益与生命健康的双重伦理目的。就保护患者的道德权益来说,知情的目的在于尊重患者的人格尊严,同意的目的在于尊重患者的意志自由权利。二、代理同意是精神分裂症患者知情同意权利的延伸,其内涵的制度伦理这一道德属性得到国内外相关法律制度的认同。三、在精神分裂症患者的同意评估模式中,经验评估因建立在功利论与道德承诺理论的基础上而获得实体正义的支持,工具评估因建立在交往程序与道义论的基础上而获得程序正义的支持。
本文的理论分析与调查结果表明,知情同意原则在临床实践中也存在诸多的伦理问题。这些问题主要表现为：一、知情同意原则的双重目的——意志自由与生命健康之间的冲突,致使该原则在临床干预过程中泛化现象严重。知情同意权有时不但没有起到有效保护患者身体健康和道德权利的作用,反而成为患者拒绝治疗疾病的理由,医生与患者同时陷入遭受道德谴责的困境之中。二、代理同意过程中,对患者“脆弱权”的忽视、推定同意中代理人的集权以及代理人对代理本身的误读等导致了代理同意的道德风险。这些风险包括患者“被勇敢”、患者价值观被严重忽视以及一种新的家长主义等方面。三、临床医患交往中,基于实体正义上的经验评估的结果的可检验性不强、评估行为带有随意性。基于程序正义基础上的工具评估的乏普及性等因素使得患者的知情同意权利难以得到实质性的保护。四、社会因素与患者对知情同意含义的理解与了解程度之间是否存在关联性缺乏有效分析,这直接影响了对精神分裂症患者中弱势人群的伦理关怀。
在实证调查与理论分析的基础上,本文认为解决上述伦理问题应该采取以下措施：一、要有效避免知情同意泛化,必须确定精神分裂症患者中的弱知情同意人群,加强对精神分裂症患者的同意能力培训,提高精神科医生在精神分裂症干预过程中的话语权。二、必须尊重患者的脆弱权、尊重患者的价值观以防范代理同意的道德风险,必须大力推广工具评估模式。三、对精神分裂症患者的同意能力进行分层,把对该群体中弱势人群的伦理关怀落到实处。
总的来说,虽然就如何培训精神分裂症患者的同意能力、推广工具评估模式等问题还有待于进一步研究,但是,本文从伦理学的角度,在临床实证调查的基础上,较为系统地对精神分裂症干预过程中的知情同意问题进行了考察与分析,提出了比较具有可行性的伦理对策,对于解决目前该领域存在的伦理问题具有较强的理论和实践意义。
The principle of informed consent, as an ethical guideline the treatment of diseases or medical experiments complied with, obtains moral defence for its protection of the moral rights of those patients with schizophrenia whose abilities to consent is in impairment status, but there are still a series of ethical problems demanding prompt solution during the clinical implementation process.
The theoretical analysis and survey results show that the principle of informed consent obtains moral defense in clinical practice. First, the principle of informed consent has double ethical purposes which is to protect the moral rights and life value of patients with schizophrenia. As to the moral rights of patients with schizophrenia, the purpose of inform is to respect dignity of patients with schizophrenia, and the purpose of consent is to respect the freedom of will of patients with schizophrenia. Second, agent consent is a kind of extension of informed consent rights, and the institutional ethics connotated by agent consent has been recognized by legal system home and abroad. Third, between the the assessing models of consent abilities of patient with schizophrenia, based on the theory of utilitarian and moral commitment, the experience assessing is supported by substantive justice, and based on the theory of communication procedures and deontology, the tool assessing model is supported by procedural justice.
The theoretical analysis and survey results show that some ethical issues are faced by the principle of informed consent during the clinical practice. First, the phenomena of generalization of the principle of informed consent is serious in clinical intervention process because of the severe confliction between the dual purposes of it. the principle of informed consent has not only failed to protect patients' life health and moral rights, on the contrary, it becomes the reason of declining diseases treatment of patients, and the doctors and patients are falling into a moral condemnation of the predicament in the same time. Second, during the process of proxy consent, moral risks, such as patient "was braved", the values of patient have been completely ignored, and a new kind of paternalism is taken shape and so on, appear because of the "fragile rights" of patients neglected, the power centralizination formed in the process of presumed consent and the proxy consent mis-interpreted. Third, the patient's informed consent rights are not protected substantively in clinical physician-patient interactions because the testability of the results of experience assessment based on substantive justice is not formidable, the behavior of experience assessment is with arbitrary, and the universality of tool assessment is not distinctness and so on. Fourth, it is lack of effective analysis whether there is correlation between the social factors and the extent to patients with schizophrenia of the understanding and appriciating of implication of the informed consent, which affects ethical care to vulnerable populations in patients with schizophrenia directly.
Based on the theoretical analysis and empirical investigation, in order to address the above ethical issues, This study argues that the following measures should be taken. First, it is very important to avoid the generalization of informed consent effectively that the weak groups of informed consent in patients with schizophrenia shoud be determined, the cultivatiation of consent capacity of patients with schizophrenia shoud be strengthened, and the discourse power of psychiatrists in the process of schizophrenia intervention shoud be improved. Scend, the vulnerability rights and moral values of patients with schizophrenia should be respected in order to prevent moral risk, and the model of tool assessment should be promoted vigorously. Third, the consent capicity of patients with schizophrenia shoud be stratified in order to fulfil the ethical care to vulnerable group.
In general, although the issuses that how to cultivate the consent capicity of patients with schizophrenia and how to promote model of tool assessment have yet to be studied furtherly, from the perspective of ethics and based on clinical empirical investigation, analyzing those matters of informed consent in the schizophrenia clinical intervention, putting forward a relatively feasible ethical response, this study has a strong theoretical and practical significance for the solution to the current ethical problems existing in such area.
本文的理论分析与调查结果表明,知情同意原则在临床实践中得到了道德的辩护。一、知情同意具有保护精神分裂症患者的道德权益与生命健康的双重伦理目的。就保护患者的道德权益来说,知情的目的在于尊重患者的人格尊严,同意的目的在于尊重患者的意志自由权利。二、代理同意是精神分裂症患者知情同意权利的延伸,其内涵的制度伦理这一道德属性得到国内外相关法律制度的认同。三、在精神分裂症患者的同意评估模式中,经验评估因建立在功利论与道德承诺理论的基础上而获得实体正义的支持,工具评估因建立在交往程序与道义论的基础上而获得程序正义的支持。
本文的理论分析与调查结果表明,知情同意原则在临床实践中也存在诸多的伦理问题。这些问题主要表现为：一、知情同意原则的双重目的——意志自由与生命健康之间的冲突,致使该原则在临床干预过程中泛化现象严重。知情同意权有时不但没有起到有效保护患者身体健康和道德权利的作用,反而成为患者拒绝治疗疾病的理由,医生与患者同时陷入遭受道德谴责的困境之中。二、代理同意过程中,对患者“脆弱权”的忽视、推定同意中代理人的集权以及代理人对代理本身的误读等导致了代理同意的道德风险。这些风险包括患者“被勇敢”、患者价值观被严重忽视以及一种新的家长主义等方面。三、临床医患交往中,基于实体正义上的经验评估的结果的可检验性不强、评估行为带有随意性。基于程序正义基础上的工具评估的乏普及性等因素使得患者的知情同意权利难以得到实质性的保护。四、社会因素与患者对知情同意含义的理解与了解程度之间是否存在关联性缺乏有效分析,这直接影响了对精神分裂症患者中弱势人群的伦理关怀。
在实证调查与理论分析的基础上,本文认为解决上述伦理问题应该采取以下措施：一、要有效避免知情同意泛化,必须确定精神分裂症患者中的弱知情同意人群,加强对精神分裂症患者的同意能力培训,提高精神科医生在精神分裂症干预过程中的话语权。二、必须尊重患者的脆弱权、尊重患者的价值观以防范代理同意的道德风险,必须大力推广工具评估模式。三、对精神分裂症患者的同意能力进行分层,把对该群体中弱势人群的伦理关怀落到实处。
总的来说,虽然就如何培训精神分裂症患者的同意能力、推广工具评估模式等问题还有待于进一步研究,但是,本文从伦理学的角度,在临床实证调查的基础上,较为系统地对精神分裂症干预过程中的知情同意问题进行了考察与分析,提出了比较具有可行性的伦理对策,对于解决目前该领域存在的伦理问题具有较强的理论和实践意义。
The principle of informed consent, as an ethical guideline the treatment of diseases or medical experiments complied with, obtains moral defence for its protection of the moral rights of those patients with schizophrenia whose abilities to consent is in impairment status, but there are still a series of ethical problems demanding prompt solution during the clinical implementation process.
The theoretical analysis and survey results show that the principle of informed consent obtains moral defense in clinical practice. First, the principle of informed consent has double ethical purposes which is to protect the moral rights and life value of patients with schizophrenia. As to the moral rights of patients with schizophrenia, the purpose of inform is to respect dignity of patients with schizophrenia, and the purpose of consent is to respect the freedom of will of patients with schizophrenia. Second, agent consent is a kind of extension of informed consent rights, and the institutional ethics connotated by agent consent has been recognized by legal system home and abroad. Third, between the the assessing models of consent abilities of patient with schizophrenia, based on the theory of utilitarian and moral commitment, the experience assessing is supported by substantive justice, and based on the theory of communication procedures and deontology, the tool assessing model is supported by procedural justice.
The theoretical analysis and survey results show that some ethical issues are faced by the principle of informed consent during the clinical practice. First, the phenomena of generalization of the principle of informed consent is serious in clinical intervention process because of the severe confliction between the dual purposes of it. the principle of informed consent has not only failed to protect patients' life health and moral rights, on the contrary, it becomes the reason of declining diseases treatment of patients, and the doctors and patients are falling into a moral condemnation of the predicament in the same time. Second, during the process of proxy consent, moral risks, such as patient "was braved", the values of patient have been completely ignored, and a new kind of paternalism is taken shape and so on, appear because of the "fragile rights" of patients neglected, the power centralizination formed in the process of presumed consent and the proxy consent mis-interpreted. Third, the patient's informed consent rights are not protected substantively in clinical physician-patient interactions because the testability of the results of experience assessment based on substantive justice is not formidable, the behavior of experience assessment is with arbitrary, and the universality of tool assessment is not distinctness and so on. Fourth, it is lack of effective analysis whether there is correlation between the social factors and the extent to patients with schizophrenia of the understanding and appriciating of implication of the informed consent, which affects ethical care to vulnerable populations in patients with schizophrenia directly.
Based on the theoretical analysis and empirical investigation, in order to address the above ethical issues, This study argues that the following measures should be taken. First, it is very important to avoid the generalization of informed consent effectively that the weak groups of informed consent in patients with schizophrenia shoud be determined, the cultivatiation of consent capacity of patients with schizophrenia shoud be strengthened, and the discourse power of psychiatrists in the process of schizophrenia intervention shoud be improved. Scend, the vulnerability rights and moral values of patients with schizophrenia should be respected in order to prevent moral risk, and the model of tool assessment should be promoted vigorously. Third, the consent capicity of patients with schizophrenia shoud be stratified in order to fulfil the ethical care to vulnerable group.
In general, although the issuses that how to cultivate the consent capicity of patients with schizophrenia and how to promote model of tool assessment have yet to be studied furtherly, from the perspective of ethics and based on clinical empirical investigation, analyzing those matters of informed consent in the schizophrenia clinical intervention, putting forward a relatively feasible ethical response, this study has a strong theoretical and practical significance for the solution to the current ethical problems existing in such area.
引文
1李鲁主编.社会医学.北京：人民卫生出版社,2000:125.
1李鲁主编.社会医学.北京：人民卫生出版社,2000:53.
2李凌江.精神病学.北京：高等教育出版社,2003:16.
3比切姆与查尔维斯认为知情同包括两个相互联系的内容——“相信”与“同意”只不过是另外一种提法而已。
1参见《纽伦堡法典》
2参见《赫尔辛基宣言》
3参见《世界生物伦理和人权宣言》
1参见《赫尔辛基宣言》
2参见《赫尔辛基宣言》
3参见《赫尔辛基宣言》
4参见《赫尔辛基宣言》
5参见《赫尔辛基宣言》
1 Emanuel,Ezekiel.Ending Concerns about Undue Inducement.Journal of Law,Medicine&Ethics,2004, 32:100-105.
1参见《纽伦堡法典》
2参见《赫尔辛基宣言》
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3周中之.伦理学.北京：人民出版社,2004:575.
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3 Schuck P H. Ret hinking Info rmed Con sent [J 1. The Yal e LawJ ournal,1994,103:899.
4所谓祛弱权,指的是人类具有避免受到伤害的权利,也就是说,当任何必要或者比必要的伤害将发生在某一个体的人的身上时,该个体有权了解与这种伤害有关的信息,并且有权决定是否接受这种伤害。
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3李红文.知情同意的道德基础.医学与哲学(人文社会医学版),2009(380)30： 27—29.
4 Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics.5th ed. Oxfo rd:OxfordUniversity Press,2001. 65
5 Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics.5th ed. Oxfo rd:Oxford University Press,2001.63
6康德.实践理性批判.邓晓芒译.北京：人民出版社,2003.
7李红文.知情同意的道德基础.医学与哲学(人文社会医学版),2009(380)30： 27—29.
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2 Pel legrino E D, Thomasma D C. Fo r the Pati ent's Good:the Res2to rat ion of Beneficence in Heal th Care Oxfo rd:Oxfo rd Universi ty Press,1998:38他认为,必须尊重人每个人都会自我决定所以必须尊重自我决定关于死亡的自我决定是极其重要的但是医生不是病人的死亡自我决定过程的组成部分所以医生不应该参与临终病人的死亡决定。
3李红文.知情同意的道德基础.医学与哲学(人文社会医学版).2009(380)30： 27—29.
4何怀宏.伦理学是什么.北京：北京大学出版社,2002：65.
5王海明.伦理学原理.北京：北京大学出版社,2001：25.
6亚氏认为：“每种技艺与研究,同样地,人的每种实践与选择,都以某种善为目的。所以有人说,所有事物都以善为目的医术的目的是健康,造船术的目的是船舶,战术的目的是取胜。”在这里,亚里士多德不仅论述了善为一切事物的目的,还特别地提到了医术的目的是健康。这对于我们论证知情同意的目的有了很大的启发意义。既然一切医术、包括医学都是为了人的健康,那么知情同意作为医学诊断上的一个程序性设置,它的目的就在于保护和促进病人的健康和福利。
7 Pel legrino E D, Thomasma D C. Fo r the Pati ent's Good:the Res2to rat ion of Beneficence in Heal th Care Oxfo rd:Oxfo rd Universi ty Press,199841
1李红文.知情同意的道德基础.医学与哲学(人文社会医学版),2009(380)30： 27—29.
2李红文.知情同意的道德基础.医学与哲学(人文社会医学版),2009(380)30： 27—29.
3注：虽然患者的病例属于隐私问题,未经患者或家属的同意不能公开发表,但是按照相关法律的规定,病例可以用于科研教学之用,不过必须将关于病例的相关易于泄露患者隐私的信息内容如姓名等予以删除。
1参见精神分裂症百科,baike.baidu.com/view/1580.htm2010-3-1
1参见精神分裂症百科,baike.baidu.com/view/1580.htm2010-3-1
2参见精神分裂症百科,baike.baidu.com/view/1580.htm2010-3-1
3李凌江主编.精神病学.北京：高等教育出版社,2003.
4李凌江主编.精神病学.北京：高等教育出版社,2003.
1李凌江主编.精神病学.北京：高等教育出版社,2003：76.
2李凌江主编.精神病学.北京：高等教育出版社,2003:76.
3李凌江主编.精神病学.北京：高等教育出版社,2003：76.
1李凌江主编.精神病学.北京：高等教育出版社,2003:76.
2李凌江主编.精神病学.北京：高等教育出版社,2003:76.
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1当然,代理人既要承担这种对自身不利的道德风险,也可能会给患者带来一定的道德风险。关于这一点,后面会加以论述,这里不多说。
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1参见《夏威夷宣言》
1参见《马德里宣言》
1参见《上海市精神卫生条例》
2参见《宁波市精神卫生条例》
3参见《杭州市精神卫生条例》
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2注：老子云：“我有三宝,持而保之。一日慈,二曰俭,三曰不敢为天下先。慈故能勇；俭故能广；不敢为天下先,故能成器长。今舍慈且勇；舍俭且广；舍后且先；死矣!夫慈以战则胜,以守则固。天将救之,以慈卫之。”“勇于敢则杀,勇于不敢则活。”孔子云：“勇者不惧”。荀子云：“夫玉者,……折而不桡,勇也”。
3亚里士多德.亚里士多德选集·伦理学卷.北京：中国人民大学出版社,1999:62.
4亚里士多德.亚里士多德选集·伦理学卷.北京：中国人民大学出版社,1999:64.
5任丑.祛弱权与生命伦理学：共识的崩溃.理论与现代化,2009(3)69—73.
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1“类行动”指任何行为具有共同性,受“类行动”的规定。
2注：准则功利主义认为,由于准则能一般地最大限度地增进功利,在特殊的境遇中,即使准则得遵守没有好的结果而违反准则有好的结果,但在准则与效果之间,由于一般准则能够最大限度地增进功利,人们也必须选择准则。因为特殊境遇中违反准则所产生所谓好效果可能会导致道德准则应该被遵守时也不遵守而产生更坏的结果。
3注：如在海难发生时,在除了放弃男性以外没法拯救全船人生命的境况中,虽然牺牲男性保全妇女儿童的做法是恶的,但由于它能够避免更大的恶,因而采取这种“两恶相权取其轻”的行动是应该的。
4王海明.伦理学原理.北京：北京大学出版社,2001：126.
5马克思,恩格斯全集.第3卷.北京：人民出版社,1957:484.
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3注：认为道德规范都是为了达到一个好的目的手段,是实现某些价值乃至一种最高价值的手段。功利主义评判体系缺乏感性的支持,缺乏仁慈与同情等道德义务的衡量,人的基本权利和尊严都成为效用的牺牲品。只不过它涉及的是一种更重要的效用问题,如依据功利主义的理解,权利本身并无内在价值,它不过是实现其他目标的有价值的工具。
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3康德认为,人是感性与理性的二重属性存在,受自然法则和理性法则的支配。理性法则表现为命令人“应该做什么”的“善良意志”这一先验道德法则。这个法则排除一切有限的感性质料,是评价道德的标准。
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3比切姆与查尔维斯认为知情同包括两个相互联系的内容——“相信”与“同意”只不过是另外一种提法而已。
1参见《纽伦堡法典》
2参见《赫尔辛基宣言》
3参见《世界生物伦理和人权宣言》
1参见《赫尔辛基宣言》
2参见《赫尔辛基宣言》
3参见《赫尔辛基宣言》
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5参见《赫尔辛基宣言》
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4所谓祛弱权,指的是人类具有避免受到伤害的权利,也就是说,当任何必要或者比必要的伤害将发生在某一个体的人的身上时,该个体有权了解与这种伤害有关的信息,并且有权决定是否接受这种伤害。
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2 Pel legrino E D, Thomasma D C. Fo r the Pati ent's Good:the Res2to rat ion of Beneficence in Heal th Care Oxfo rd:Oxfo rd Universi ty Press,1998:38他认为,必须尊重人每个人都会自我决定所以必须尊重自我决定关于死亡的自我决定是极其重要的但是医生不是病人的死亡自我决定过程的组成部分所以医生不应该参与临终病人的死亡决定。
3李红文.知情同意的道德基础.医学与哲学(人文社会医学版).2009(380)30： 27—29.
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6亚氏认为：“每种技艺与研究,同样地,人的每种实践与选择,都以某种善为目的。所以有人说,所有事物都以善为目的医术的目的是健康,造船术的目的是船舶,战术的目的是取胜。”在这里,亚里士多德不仅论述了善为一切事物的目的,还特别地提到了医术的目的是健康。这对于我们论证知情同意的目的有了很大的启发意义。既然一切医术、包括医学都是为了人的健康,那么知情同意作为医学诊断上的一个程序性设置,它的目的就在于保护和促进病人的健康和福利。
7 Pel legrino E D, Thomasma D C. Fo r the Pati ent's Good:the Res2to rat ion of Beneficence in Heal th Care Oxfo rd:Oxfo rd Universi ty Press,199841
1李红文.知情同意的道德基础.医学与哲学(人文社会医学版),2009(380)30： 27—29.
2李红文.知情同意的道德基础.医学与哲学(人文社会医学版),2009(380)30： 27—29.
3注：虽然患者的病例属于隐私问题,未经患者或家属的同意不能公开发表,但是按照相关法律的规定,病例可以用于科研教学之用,不过必须将关于病例的相关易于泄露患者隐私的信息内容如姓名等予以删除。
1参见精神分裂症百科,baike.baidu.com/view/1580.htm2010-3-1
1参见精神分裂症百科,baike.baidu.com/view/1580.htm2010-3-1
2参见精神分裂症百科,baike.baidu.com/view/1580.htm2010-3-1
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1当然,代理人既要承担这种对自身不利的道德风险,也可能会给患者带来一定的道德风险。关于这一点,后面会加以论述,这里不多说。
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1参见《上海市精神卫生条例》
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3参见《杭州市精神卫生条例》
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2注：老子云：“我有三宝,持而保之。一日慈,二曰俭,三曰不敢为天下先。慈故能勇；俭故能广；不敢为天下先,故能成器长。今舍慈且勇；舍俭且广；舍后且先；死矣!夫慈以战则胜,以守则固。天将救之,以慈卫之。”“勇于敢则杀,勇于不敢则活。”孔子云：“勇者不惧”。荀子云：“夫玉者,……折而不桡,勇也”。
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2注：准则功利主义认为,由于准则能一般地最大限度地增进功利,在特殊的境遇中,即使准则得遵守没有好的结果而违反准则有好的结果,但在准则与效果之间,由于一般准则能够最大限度地增进功利,人们也必须选择准则。因为特殊境遇中违反准则所产生所谓好效果可能会导致道德准则应该被遵守时也不遵守而产生更坏的结果。
3注：如在海难发生时,在除了放弃男性以外没法拯救全船人生命的境况中,虽然牺牲男性保全妇女儿童的做法是恶的,但由于它能够避免更大的恶,因而采取这种“两恶相权取其轻”的行动是应该的。
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